משפטנים: הילד נפצע בפורים? ההורים יכולים לתבוע את פוליסת ביטוח התלמידים

חג הפורים המתקרב ובא עלינו לטובה, צופן בחובו, לצד השמחה, גם הישנות של תאונות ופציעות בקרב הילדים החוגגים. רק לפני שנה איבד ילד את עינו במשחק עם רובה אוויר פורימי, ולא אחת דווח על ילדים שנפגעו כשתחפושתם עלתה באש.

לדברי עו"ד ליטל ביבר-חייקין, הורים רבים לא יודעים זאת – אך כל ילד בגילאים 3 עד 18 הלומד במסגרת חינוכית, מבוטח בביטוח תאונות אישיות מטעם משרד החינוך – ולעיתים קרובות, מגיעים להורים פיצויים מתוקף הפוליסה הזו, גם בפציעות קלות יחסית אשר אינן מותירות נזק לצמיתות.

לדברי עו"ד ביבר-חייקין – הביטוח מכסה את הילדים 24 שעות ביממה, ומעניק פיצוי גם אם התאונה ארעה שלא בפעילות בית-ספרית, ואפילו אם לילד הייתה אחריות תורמת לתאונה.

על תאונות ילדים בחופשה ובבית הספר, ועל ביטוח התאונות של משרד החינוך – בכתבה הבאה.

חג פורים מעבר לפינה, ואיתו לא רק משלוחי מנות ותחפושות, אלא גם לא מעט סכנות לתאונות. קפצונים, נפצים וחזיזים הם הצד הפחות נעים של החג הססגוני בשנה, ולא רק בגלל הרעשים המקפיצים, אלא בעיקר בגלל הסכנה הממשית לנזקי גוף. לצד המשחקים והאביזרים המסוכנים נמצאות גם תחפושות דליקות, שעלולות לגרום אף הן לתאונות מצערות.

בפורים 2015 עלה לכותרות סיפורו של תלמיד כיתה ז' שהובהל למיון בית החולים קפלן לאחר שכדור שנורה מרובה אוויר פילח את עינו. שנה לפני כן התעוור נער בן 14 בעינו השמאלית לאחר משחק בנפצים. כמה שנים קודם לכן, נפגע ילד בן 10 מטייבה במהלך משחק בנפצים בחג, ושתיים מאצבעותיו נכרתו.

סכנה לתאונות בקרב ילדים: לא רק בפורים

לדברי עו"ד ביבר-חייקין, על פי החוק בישראל, כל ילד מגיל 3 ועד וכולל כיתה יב', הלומד במוסד חינוכי בהתאם להגדרתו בחוק לימוד חובה, מבוטח בפוליסה לביטוח תאונות אישיות. לדבריה, הפוליסה מבטחת תאונות הנגרמות לתלמידים 24 שעות ביממה, בכל ימות השנה, לרבות בשבתות, בחגים ובחופשת הקיץ. בנוסף, הפוליסה מבטחת את התלמידים בכל מקום, כלומר גם מחוץ לכותלי הגן או בית הספר, וללא קשר אליהם. עם זאת מדגישה עו"ד ביבר חייקין, הפוליסה אינה מכסה פגיעה מתאונות דרכים בארץ או בחו"ל, מפעולות איבה, מפעילות צבאית, מתאונות עבודה, מרשלנות רפואית ועוד. בהקשר זה חשוב לציין, כי גם הורי תלמידים, הנוטלים חלק - בהתנדבות - בפעילות רשמית של המוסד החינוכי, למשל כמלווים בטיולים, מבוטחים אף הם במסגרת הפוליסה.

פיצוי במקרה של נכות מעל 5%,  אי כושר פיזי והוצאות רפואיות

לדברי עו"ד ביבר-חייקין, פוליסת תאונות תלמידים מקנה זכאות לפיצויים במקרה של תאונה אשר גרמה לנזקי גוף שהובילו מנכות קלה ועד נכות קשה למוות (למעט דרגת נכות הנמוכה מ-5%, ודרגת נכות בגין צלקות אסתטיות).

בנוסף, מסבירה עו"ד ביבר חייקין, מקנה הפוליסה פיצוי במקרה שבו התלמיד היה שרוי באי כושר פיזי, אשר כתוצאה ממנו היה מרותק למיטה, לביתו או למוסד רפואי, שיקומי או סיעודי במשך 21 ימים רצופים לפחות, וזאת בכפוף לאישורים רפואיים מתאימים. במקרה כזה, יהיה התלמיד זכאי לפיצוי בגין כל יום של היעדרות, החל מהיום השישי. "הפוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים מכסה גם הוצאות עבור עזרים רפואיים והוצאות רפואיות נוספות, שאינן מכוסות על פי חוק בריאות ממלכתי ולא שולמו על ידי מקור אחר", ממשיכה עו"ד ביבר חייקין. "עם זאת, הפוליסה אינה מכסה הוצאות בגין טיפולי שיניים ו/או ייעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות".

הכיסוי הניתן בכל הנוגע לעזרים רפואיים הנחוצים לנפגע לתקופת השכרה / שאילה הינו עד לתקופה של 6 חודשים והוא מוגבל לסכום מסוים, שנקבע בפוליסה (כ- 1,175 ₪, צמוד למדד).  הכיסוי הניתן בכל הנוגע להוצאות רפואיות אשר מכוסות על ידי הפוליסה,   מוגבל ל-10% מסך ההוצאה הרפואית בפועל לכל תאונה, או ל-10% מהתגמול שלו זכאי הנפגע, לפי הסכום הנמוך יותר.

יש אפשרות לכפל תביעות, ואין צורך להוכיח אשמה או רשלנות

עו"ד ביבר חייקין מסבירה, כי כדי להיות זכאי לפיצויים מתוקף הפוליסה לביטוח תאונות אישיות לא נדרשת הוכחת אשמה או רשלנות מצד כלשהו. "למעשה אין חשיבות לגורם לתאונה. די בכך שאירעה תאונה. מסיבה זו, גם תלמיד שנפגע בתאונה בגן השעשועים בשעות אחר הצהריים, ואפילו  עקב אשמתו המוחלטת, עשוי להיות זכאי לפיצויים מתוקף הפוליסה".

לדברי עו"ד ביבר-חייקין, תביעת פיצויים דרך פוליסת התאונות האישיות אינה מבטלת את האפשרות להגשת תביעות נוספות בגין אותה תאונה. "במקרים המתאימים, ניתן למצות את הזכויות במסגרת המוסד לביטוח לאומי, לקבלת קצבת ילד נכה, בנוסף לתביעה מתוקף הפוליסה הביטוחית", מבהירה עו"ד ביבר חייקין. "בנוסף, יש לבדוק האם קיימים גורמים נוספים אשר אחראים לתאונה בשל רשלנות או מחדל למשל, וככל שכן, יש לשקול הגשת תביעה גם כנגדם". כך למשל, במקרה של תאונה שאירעה בבית הספר בשל ליקוי במבנה או חוסר השגחה הכרחית של המורים, ניתן לבדוק אפשרות לתבוע גם את העירייה או את משרד החינוך, שאליהם משתייכים בית הספר והמורים.

התלמיד נפגע משובר גלים, ביהמ"ש פסק פיצוי בסך של כ-35 אלף שקלים

עו"ד ביבר חייקין מספרת על תביעה שנדונה בבית משפט השלום בעפולה, לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים, בגין נזקי גוף שנגרמו לתלמיד עקב נפילה משובר גלים. התביעה הוגשה על ידי הורי התלמיד לאחר שחברת הביטוח "כלל" דחתה את התביעה, בטענה, שמדובר בנכות פלסטית אסתטית ממנה סובל התלמיד, וזו מוחרגת מהפוליסה – ועל כן לא מגיעים לתלמיד פיצויים. לאור הפער בין חוות הדעת של מומחי הצדדים נבדק התלמיד על ידי מומחה מטעם בית המשפט, אשר העריך את נכותו הצמיתה של התלמיד בשיעור של 10%, בשל צלקת ניתוחית משמעותית. המומחה קבע, כי לא מדובר בצלקת שנכותה אסתטית בלבד, אלא בצלקת שהיא גם רפואית, המפריעה לתפקודים גופניים, וככזו היא כלולה בהגדרת הנכות של הפוליסה, ומזכה את התלמיד התובע בפיצוי.

בסופו של דבר חויבה חברת הביטוח לשלם לתובע פיצוי על סך 34,096 שקלים המהווה 10% מסכום הפוליסה, בגין נכות מלאה וקבועה.

במקרה אחר שנדון בבית משפט השלום בקרית גת, הגיש תלמיד תביעה נגד הביטוח על כך שנפגע בקרסול שמאל כשמעד בשירותי בית הספר, כתוצאה מרטיבות ברצפת השירותים. חברת הביטוח טענה מצדה כי לתלמיד אין כל נכות, ולכן לא מגיעים לו פיצויים. מומחה מטעם בית המשפט, אשר בדק את התובע, העריך את נכותו בשיעור של 20% ולצמיתות, וביהמ"ש פסק כי על חברת הביטוח לשלם לתלמיד ומשפחתו סכום של 46,489 שקלים.

התלמיד נפל, שבר את שיניו וקיבל פיצויים

אל בית משפט השלום בעכו נדונה תביעתו של תלמיד אשר נפל על פיו, ואיבד שתי שיניים.  רופא השיניים שטיפל בתובע לאחר התאונה קיבע את השיניים חזרה למקומן. חברת הביטוח סירבה לפצות את התלמיד בטענה כי השיניים הוחזרו למקומן – כך שאין נכות, וכמו כן, טיפולי שיניים אינם כלולים בכיסוי הפוליסה – ולכן לא מגיעים לתלמיד פיצויים כלל. בית המשפט דחה את טענת חברת הביטוח בנוגע להיעדר נכות בגין אובדן השניים, אך קיבל את עמדתה בנוגע לטיפולי שיניים. במקרה זה פסק ביהמ"ש שעל חברת הביטוח לשלם לתובע סך כולל של 1,880 שקלים.

הילד נפצע בין כותלי בית הספר או מחוצה לו? כך תנהגו

עו"ד ביבר חייקין מספקת טיפים לנפגעים בתאונות בזמן השהות בבית הספר או אחריה, ומייעצת כיצד לנהוג, שלב אחר שלב:

1. לפנות לחדר מיון. לאחר התאונה מומלץ לפנות לחדר מיון בבית החולים הקרוב ולהיבדק. יש לדווח לבית החולים על התאונה, להישאר במעקב לקבלת טיפול רפואי רצוף. כמו כן יש לפעול לפי המלצות הרופאים, במידה שלאחר התאונה קיימים כאבים כלשהם. יש לשמור את כל המסמכים הרפואיים מיום התאונה ואילך, לרבות קבלות על הוצאות רפואיות שהיו.

2. להצטייד באישורים רפואיים מתאימים. במידה שהתלמיד מנוע מלתפקד ומרותק למיטתו, יש להצטייד באישורי מחלה רלוונטיים.

3. קבלת פרטי המבטח - לצורך תביעת הפוליסה, יש לפנות למזכירות בית הספר ולבקש את פרטי חברת הביטוח, שדרכה מבוטח התלמיד, וכן לקבל טופס תביעה. על הורי התלמיד למלא את טופס התביעה  ולהעבירם למבטח.

3. להיוועץ בעו"ד מומחה. למרבה הצער, לעיתים קרובות חברות הביטוח מתנערות מחובתן לשלם פיצויים לנפגע מתוקף פוליסת הביטוח, בין אם בטענה כי אירוע התאונה אינו עונה על הגדרת "תאונה" על פי תנאי הפוליסה או בין אם בטענה  כי הנזק הנגרם אינו מגיע לכדי נכות המזכה בפיצוי, וכיוצ"ב. לכן, בכל מקרה של תאונה, מומלץ להיוועץ בעו"ד המתמחה בהגשת תביעות נגד חברות ביטוח, ולקבל הנחיות כיצד יש לנהוג על מנת למקסם את הפיצוי מחברת הביטוח. לדברי עו"ד ביבר-חייקין, עורך דין עשוי לזהות פעמים רבות עילות תביעה נוספות נגד גורמים אחרים האחראים לתאונה, במישרין או בעקיפין. זיהוי עילות אלה עשוי לזכות את התובע בפיצויים כספיים נוספים.

עו"ד ליטל ביבר-חייקין http://www.biber-law.co.il ממשרד ביבר לקואה חייקין בראשון לציון, עוסקת בתביעות נזיקין, תאונות דרכים, ביטוח לאומי ודיני ביטוח.