תביעה נגד 'הראל': חייבה
הורים לרשום את ילדיהם לביטוח סיעודי הניתן בחינם, מבלי לידעם.
הורים לילד במצב סיעודי כבן
9 תובעים מ'הראל' ומ'הכללית' להכיר בבנם כמבוטח חרף אי-רישומו
תביעה שהוגשה בימים אלה נגד
'הראל' חברה לביטוח וקופ"ח כללית, חושפת התנהלות חריגה וצינית, והנהגת נוהל
פסול ע"י חברת הביטוח 'הראל' וקופ"ח כללית – כך לפחות טוען עוה"ד רפאל אלמוג אשר הגיש
את התביעה.
התובעים, הוריו של ילד כבן
9, השרוי זה חמש שנים במצב סיעודי, פנו לקופת חולים כללית, על מנת לממש את זכאות בנם
לביטוח סיעודי, הניתן לו על פי חוק בחינם מעת לידתו.
למלוא זוועתם, נודע להורים
כי בנם כלל אינו נכלל בביטוח הקופה, משום שלא פנו ביוזמתם לרושמו לביטוח זה לאחר
לידתו.
לדברי עוה"ד אלמוג, הנוהל
שהנהיגה חברת 'הראל' כלפי ילדי עמיתי קופת חולים כללית הינו חריג ומנוגד לחוק, וננקט
בניגוד לנעשה בקופות אחרות.
לדברי עו"ד אלמוג, ב'הראל'
כלל לא טרחו ליידע את עמיתי הקופה כי ילדיהם לא נכללים בביטוח הסיעודי החינמי,
ולמעשה, ייתכן ועשרות אם לא מאות אלפי ילדים עלולים למצוא את עצמם מחר לא מכוסים
ביטוחית, למרות שהוריהם סמוכים ובטוחים כי הם נהנים מביטוח סיעודי בחינם.
עו"ד אלמוג מציין
בתביעה, כי מאז 2019 נוהג פסול זה שונה – והקופה אף הודיעה על כך לעמיתיה.
במסגרת התביעה אותה הגיש
בשם ההורים נגד 'הראל' וקופת חולים 'כללית', דורש עו"ד אלמוג שחברת הביטוח
תכיר באחריותה לגורל ילדם של התובעים, לעבר ולעתיד, ותשלם ריבית עונשית על
התנהלותה חסרת תום הלב. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.
על פי התביעה, מ',
יליד נובמבר 2010, שרוי במצב סיעודי קשה החל מינואר 2014, כשהוא נזקק לעזרה מלאה
בביצוע פעולות יומיומיות פשוטות, בין היתר לעזרה צמודה ומלאה באכילה. הוא סובל מקושי בניידות, ברחצה, בהלבשה ובשליטה על
הסוגרים, וכן מקשיים רגשיים ומגבלות קוגניטיביות קשות. הוא תלוי לחלוטין בעזרת
הזולת וזקוק לעזרה מלאה 24/7.
המוסד לביטוח לאומי (המל"ל)
הכיר במצבו הסיעודי הקשה, ומשלם לו גמלת ילד נכה בשיעור מקסימלי של 188%. אמו של
הילד מבוטחת החל מאוגוסט 2,000 בביטוח הסיעוד הקולקטיבי של חברי קופ"ח כללית
ב"הראל חברה לביטוח", כאשר על פי תנאי הפוליסה, קטינים עד גיל 18 החברים
בקופ"ח כללית אינם נדרשים לתשלום פרמיות עבור הכיסוי הביטוחי.
למרות שהילד חבר
בקופ"ח כללית מרגע לידתו, וכאמור לא נדרש לתשלום פרמיות, הופתעו הוריו לגלות
לראשונה, בבירור שערכו בשנת 2014, כי הוא לא נכלל במסגרת רשימת המבוטחים בפוליסה.
בירור ההורים העלה,
כי למרות שהכיסוי הביטוחי עבור קטינים חברי הקופה אינו כרוך בתשלום דמי ביטוח עד
גיל 18, כדי ליהנות מהכיסוי הביטוחי דרשה חברת 'הראל' הצטרפות יזומה.
"בשום שלב לא
נמסר לתובעים ע"י מי מהנתבעים כי נדרשת הצטרפות יזומה, אף שמוטלת על אלו חובת
גילוי מוגברת, שעה שעסקינן במערכת יחסים שאינה נהירה לציבור הצרכנים", טוען
עו"ד רפאל אלמוג ממשרד עוה"ד אלמוג שפירא. "על מנת לשלול כיסוי
ביטוחי או להתנות אותו בדרישה כלשהי, נדרשת בהירות וחובת יידוע. כלל ידוע הוא כי
חוזי ביטוח מחייבים חובת גילוי מוגברת לגבי תנאי הפוליסה, וקל וחומר חלה חובת
הגילוי המוגברת ביחס לתנאי זכאות בפוליסה".
לדברי עו"ד
אלמוג, "התנהלות פסולה וחסרת תום לב זו שונתה ותוקנה עם השנים, כך שהחל
מינואר 2019 מבוטחים קטינים באופן אוטומטי ואף נשלחות הודעות על כך לציבור
המבוטחים".
עו"ד אלמוג
מוסיף וטוען, כי הנוהג "הסמוי" שהיה מונהג לפני ינואר 2019 הותיר
מבוטחים רבים כדוגמת התובע ללא כיסוי ביטוחי, ברשלנות או בהפקר חובה חקוקה, והכל
"בחוסר תום לב משווע פנים".
בקופות אחרות, על פי
התביעה, הוטמע הנוהג לבטח את הילדים באופן אוטומטי עם לידתם שנים רבות קודם לכן.
בתביעה מובאת טיוטת
חוזר המפקח על הביטוח מיום 1.5.18, בנושא ביטוח סיעודי לחברי קופ"ח, בו ביקש
המחוקק להוסיף סעיף, הקובע כי "פנתה קופ"ח למבטח בבקשה לצרף חבר
קופ"ח עם לידתו, יצרף המבטח את החבר שתחילת תקופת הביטוח תהיה מועד לידתו,
בלא צורך בקבלת הסכמתו לצירוף ובלא בחינה של מצב רפואי קודם". מצוין כי קופות
החולים אינן גובות דמי ביטוח בגין מבוטחים בגילים אלה ולכן לא נדרשת הסכמת המבוטח.
נוהג זה אף הוטמע בפוליסת הביטוח הראשונה של קופ"ח מכבי ב"כלל חברה
לביטוח" משנת 2008 – שנתיים טרם לידתו של התובע.
לטענת עו"ד
אלמוג, גם בעניינם של התובעים יש להקיש גזירה שווה לעניין הנהוג בתקופה שבה נולד
בנם. לדבריו, היה על הנתבעות לבטח את הילד אוטומטית - ואף מבלי לקבל את הסכמת
הוריו – בביטוח סיעודי מיד עם לידתו, כפי שצורף ובוטח בפוליסת ביטוח הבריאות אצל
הנתבעות. "מובן מאליו שהתובעים היו מבקשים לצרף את בנם לביטוח הסיעודי עם
היוולדו, לו היו יודעים שלא מדובר בצירוף אוטומטי, שכן מדובר במוצר ללא עלות אשר
מהות התמורה בצידו מובנת מאליה", טוען עו"ד אלמוג. "לפיכך אין כל
סיבה מוצדקת או הגיונית להיעדר צירופו".
בתביעה שהגישו הורי
הקטין באמצעות עו"ד אלמוג נגד שירותי בריאות כללית והראל חברה לביטוח, מתבקש
בית המשפט להורות לנתבעות לנהוג בתובע כאילו הוא מבוטח ממועד לידתו ועד עתה,
ובכלל, בביטוח הסיעוד הקולקטיבי המוענק לחברי קופ"ח כללית.
בנוסף, תובע
עו"ד אלמוג, בשם ההורים ובנם, תשלום של תגמולי ביטוח לעבר, מינואר 2014 ועד
יוני 2019, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה בסך כולל של 372,507 שקלים.
עוד מתבקשות הנתבעות
בתביעה להמשיך לשלם לתובע את תגמולי הביטוח הסיעודיים על פי חוזה הביטוח באופן מלא
בשל היותו במצב סיעודי כמוגדר בפוליסה, ולשאת בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור מקסימלי,
עקב טענה לחוסר תום לב, ובהוצאות המשפט של התובעים. התביעה נדונה בימים אלה בבית
משפט השלום בת"א.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הנו שותף מייסד
במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא,
המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים במסלול
האקדמי המכללה למינהל ויועץ משפטי
ללשכת סוכני הביטוח בישראל בתחום הבריאות והסיעוד.
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה
שים לב: רק חברים בבלוג הזה יכולים לפרסם תגובה.